中国无痛苦消化内镜应用指南

      随着消化内镜诊疗技术的普及和患者对医疗服务的要求提高,无痛苦消化内镜的需求日益增加。我国已有很多单位开展无痛苦消化内镜操作,但至今缺乏统一的操作规范。因此,非常有必要制订适合我国国情的无痛苦消化内镜应用指南,对其适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术后复苏及并发症防治等环节做出规范,以利于该项技术的普及和推广。

  1、定义及目的

  无痛苦消化内镜是指通过镇静及麻醉药物等技术手段,消除或减轻患者在消化内镜诊疗过程中的痛苦,从而提高患者对消化内镜的接受度,同时能使内镜医生更顺利地完成诊疗过程[1-2]。其目的是减少患者的焦虑和不适,从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度,降低患者在操作过程中发生损伤的风险,为内镜医师创造最佳的诊疗环境[3]。

  2、实施条件

  2.1 无痛苦消化内镜诊疗室设置要求 除满足消化内镜室的基本要求以外,还应具备以下条件:(1)无痛苦消化内镜诊疗室单个诊疗单元面积不小于15平方米。(2)诊疗室内除应配置消化内镜基本诊疗设备外,应配置心电监护仪、麻醉机、供氧和吸引系统、心脏除颤仪、气道管理设备(简易呼吸皮球、常用麻醉咽喉镜、气管内插管用具等)和异丙酚、咪达唑仑、芬太尼等常用麻醉药物,以及阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素、纳洛酮、氟马西尼等常用急救药品。(3)具有独立麻醉恢复室或麻醉恢复区域,建议内镜操作室与麻醉恢复室床位比例为1:1~1.5,并根据受检患者数量与麻醉镇静性质设置面积。应配置心电监护仪、麻醉机呼吸机、急救车、输液、吸氧、吸引及急救设备。

  2.2 人员配备 无痛苦消化内镜应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师负责实施麻醉/镇静[4],并由较高年资的消化内镜医师实施内镜操作。根据无痛苦消化内镜患者受检人数与受检方式以及麻醉/镇静性质合理配备麻醉医师人数。建议每个操作单元至少配置1名高年资麻醉科住院医师和1名麻醉科护士;每2~3个操作单元配置1名具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师,指导并负责所属单元患者的麻醉镇静以及麻醉恢复。

  3 适应证和禁忌证

  3.1 适应证 (1)所有因诊疗需要、并愿意接受无痛苦消化内镜诊疗的患者。(2)对消化内镜检查有顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者[5]。(3)操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术,如内镜下 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (ERCP)、内镜超声(EUS)、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下层剥离术(ESD)、经口内镜下贲门肌离断术(POEM)、小肠镜等。(4)一般情况良好,符合 ASA(美国麻醉学会生理状况分级3)Ⅰ级(正常健康人)或Ⅱ级(患有不影响活动的轻度系统疾病)患者。(5)处于稳定状态的 ASAⅢ级(患有影响其活动的中、重度系统疾病)或Ⅳ级(患有持续威胁生命的重度系统疾病)患者,可在密切监测下接受无痛苦消化内镜。(6)婴幼儿及不能配合操作的儿童,上消化道大出血患者可在插管麻醉下行无痛苦消化内镜。

  3.2 禁忌证 (1)有常规内镜操作的禁忌者。(2)ASA Ⅴ级患者(病情危重,生命难以维持 24h的濒死患者)。(3)严重的心脏疾病患者,如发绀型心脏病,伴肺动脉高压的先天性心脏病,恶性心律失常,心功能3~4级等。(4)有困难气道及患有严重呼吸道病变(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、张口障碍、颈项或下颌活动受限、病态肥胖,急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作期、未受控制的哮喘等)。(5)肝功能差(Child-Pugh C级)、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃十二指肠流出道梗阻伴有内容物潴留。(6)严重的神经系统疾病患者(如脑卒中急性期、惊厥、癫痫未有效控制)。(7)无监护人陪同者。(8)有药物滥用、镇静药物过敏史及其他麻醉风险者。

  4 操作流程

  4.1 麻醉前访视与评估 在进行无痛苦消化内镜镇静前,麻醉医师需要充分做好麻醉前访视,具体包括下列内容:(1)患者知情告知:应告知患者镇静、麻醉的操作过程,并向患者解释镇静麻醉的目的、风险,取得患者同意,并签署知情同意书。(2)麻醉前评估:应详细了解患者重要病史,并进行体格检查和气道评估。病史包括心肺疾病、神经系统疾病、呼吸睡眠暂停综合征、打鼾、目前用药和饮酒情况、药物过敏史、手术史、最后一次进食或饮水的时间及量、育龄期女性妊娠可能性[6]。体检包括重要生命体征和体重、心肺听诊、意识状态评估,气道评估包括有无肥胖、短颈、颈椎疾患以及口腔和下颌的结构异常[7]。患者还应常规行心电图及 X线胸片检查,必要时行心脏超声及肺功能检查。

  4.2 术前准备 (1)无痛苦消化内镜术前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。(2)患者应在术前6h禁食,术前2h禁水[8]。如患者有胃排空功能障碍或胃潴留,应适当延长禁食、禁水时间,必要时行气管插管以保护气道。(3)患者如有活动义齿,应在术前取下义齿。(4)轻度镇静条件下,可采用咽喉表面麻醉以增强患者耐受性;中度以上镇静及全麻状态下,不必使用咽喉表面麻醉[9]。(5)当日实施麻醉的主管医师应当对术前评估记录进行确认,并且再次核实患者身份和将要进行的操作。(6)建立静脉通道,首选右上肢。

  4.3 麻醉实施 患者采取左侧卧位,嘱患者咬好口垫,首先由护士开放患者静脉通道,持续吸氧,连接监护设备,并监测患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静深度的需求,可采用下列不同的麻醉或镇静方法。

  4.3.1 咪唑安定 +芬太尼 预先静注咪唑安定1mg+芬太尼30~50μg,然后根据患者情况缓慢静注异丙酚首剂 1~3mg/kg、速度 2ml/10~20s进行麻醉诱导。保持患者自主呼吸,待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下颌无反应时开始插入内镜,确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。诊疗过程中持续静注异丙酚0.5~1ml/min维持麻醉状态,以保证患者无知觉和肢体运动,直至检查结束。

  4.3.2 异丙酚用于消化内镜镇静时,初始负荷剂量1.0~2.5mg/kg,小量追加,也可持续泵入 6~10mg/(kg·h)[10-11]。

  4.3.3 氯胺酮 氯胺酮尤其适用于1~5岁的小儿消化内镜诊疗,常用剂量为6mg/kg肌注,建立静脉通道后,持续静脉泵入2~3mg/(kg·h)维持[12]。

  4.3.4 芬太尼 芬太尼用于消化内镜镇静时,初始负荷剂量50~100μg,每2~5min追加给药25μg,直至达到镇静目的[12]。

  4.3.5 咪达唑仑 咪达唑仑用于消化内镜镇静时,初始负荷剂量为 1mg(或小于 0.03mg/kg),1~2min内静脉给药。可每隔2min重复给药 1mg(或0.02~0.03mg/kg)直至达到理想镇静水平。

  4.3.6 其他镇静及麻醉药物 哌替啶的诱导剂量为25~50mg,于1~2min内给药。可每2~5min追加给药25mg,直至达到镇静目的[14]。一氧化二氮与氧气混合吸入给药,初始浓度为 10%~30%,逐渐升高浓度,终浓度为50% ~70%[15]。右旋美托咪定内镜镇静的初始负荷剂量 1μg/kg,然后以0.2μg/(kg·h)输注。

  4.4 术中监护 麻醉医师在内镜检查过程中须密切观察患者有无呛咳、屏气、呃逆、自主拔管行为、喉痉挛、局部疼痛、诱导早期兴奋多语、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、肌阵挛、过敏反应、恶心呕吐、头痛、头昏等情况,并根据患者反应调整麻醉深度,及时处理各种麻醉相关的并发症。还应监测心电监护、血压、血氧饱和度和二氧化碳等生理参数。深度镇静和全麻患者应在操作过程中给予持续吸氧[16-18]。

  4.5 麻醉后恢复 凡麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡)、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室/区域。建议根据患者人数及麻醉/镇静性质合理配备麻醉医护人员。恢复过程中需观察患者体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志状态等。患者苏醒后需由医务人员或家属扶下床,以避免患者出现坠床、摔伤等意外。患者离开恢复区域时应达到下列最低标准[19]:(1)生命体征稳定,站立无晃动,无或仅有轻微眩晕,在辅助下可穿衣行走。(2)对时间、地点、人物定向准确,能清楚准确回答问题(婴儿及精神状态异常患者应恢复至其基线水平)。(3)无疼痛、出血或恶心。(4)有家属陪同回家并能在家中充分照顾,以便及时报告术后并发症。(5)告知患者饮食、活动、用药和随访时间的注意事项,并给与文字指导。患者当日禁止驾驶、高空作业和精密仪器操作,提供紧急情况联系电话。

  5 无痛苦消化内镜的分类

      无痛苦内镜适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等多项内镜诊疗技术,其镇静及麻醉有各自不同要求。根据患者意识水平受到抑制的程度,镇静深度共分为四级:即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉(表1)[20]。一般情况下,诊断性或非复杂性上消化道内镜或结肠镜操作可在轻、中度镇静下完成。持续时间较长及复杂性较高的内镜操作如小肠镜、EUS、ERCP、ESD、POEM等应在深度镇静或全身麻醉下进行。

 

图1 无痛苦消化内镜操作流程

 

  表1 不同镇静深度评估要点及适应消化内镜诊疗操作

  5.1 无痛苦胃镜 无痛苦胃镜采用静脉注射咪达唑仑1~2mg可产生中度镇静。10~40mg异丙酚与1μg/kg芬太尼配伍静脉注射,用于胃镜诊疗可产生深度镇静。无痛苦消化胃镜患者处于松弛状态,消化道平滑肌松弛,能避免因胃镜刺激所致的恶心呕吐及因剧烈呕吐引起的贲门黏膜撕裂,同时口腔分泌物明显减少,有利于操作者进行更细致检查,减少漏诊误诊,提高检查成功率。无痛苦胃镜下治疗如息肉、间质瘤的摘除、上消化道异物的取出、静脉曲张内镜下治疗、Barrett食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM等。这些治疗操作技术要求高、难度大及操作时间长,对于患者配合要求也较高,常需要在充分镇静与麻醉下进行,以提高治疗成功率。

  5.2 无痛苦结肠镜 结肠镜检查前需服用大量的水以进行肠道准备,因此无痛苦肠镜诊疗应在肠道准备后4~5Hh方可进行麻醉。采用诱导剂量 10~40mg的异丙酚静脉注射,或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1~2mg)和(或)芬太尼(30~50μg),均可使患者达中度镇静状态。深度镇静或全麻可予异丙酚首次剂量(1~2mg/kg),术中继续静注异丙酚0.5~1ml/min维持麻醉。无痛苦结肠镜由于肠管松弛,蠕动消失,回盲瓣开放,使进镜操作容易进行,可提高检查准确性和回肠末段病变的检出率。但由于患者疼痛反应消失,可能产生并发症的风险,因此无痛苦结肠镜应由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师完成。

  5.3 无痛苦小肠镜 气囊辅助式小肠镜的检查时间较长,应尽量采用镇静或麻醉以减轻患者痛苦。通常缓慢静脉推注异丙酚1~2mg/kg诱导剂量,或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1~2mg)和(或)芬太尼(1~2μg/kg),患者达深度镇静或全麻状态后进镜,检查中微泵异丙酚[6~8mg/(kg·h)]维持。采用经口途径时,在有条件的情况下建议采用气管插管方式麻醉,可以有效保护呼吸道以免检查过程中发生误吸。在经肛途径时,如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留,也应气管插管避免出现意外。

  5.4 无痛苦 EUS EUS与普通胃镜相比,检查时间相对较长,应充分镇静或麻醉。无痛苦 EUS可采用异丙酚1~2mg/kg诱导剂量静脉注射,或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1~2mg)和(或)芬太尼(1~2μg/kg),患者达深度镇静或全麻状态后进镜,检查中微泵异丙酚[6~7mg/(kg·h)]维持。由于静脉麻醉后胃肠道的蠕动减弱或消失,实施 EUS细针穿刺(FNA)时穿刺针定位方便,穿刺准确,活检阳性率提高,同时提高了 EUS下治疗(如粒子种植、药物注射等)的成功率。但需要注意,EUS常需在病变部位注入较多水,一定程度上增加了麻醉患者呛咳、误吸的风险。位于食管中上段的病变,如需注水检查者,应施行气管插管麻醉。

  5.5 无痛苦ERCP ERCP操作时间较长、患者多较焦虑,应当充分镇静,减轻患者痛苦,提高患者配合度,从而减少术后并发症。无痛苦 ERCP镇静可采用静脉注射咪达唑仑 1~2mg联合哌替啶 25~50mg。也可采用咪达唑仑 0.2mg/kg联合异丙酚1~1.5mg/kg诱导麻醉,术中以微泵异丙酚[3~6mg/(kg·h)]维持麻醉。与一般消化内镜操作相比,ERCP具有更大的风险,患者多为老年人,且操作过程中需要俯卧位,容易对呼吸产生影响,因此无痛苦 ERCP操作过程中需要密切监护。

  6 常见并发症及处理

  医护人员在无痛苦消化内镜操作期间,应积极防治麻醉意外和并发症的发生。

  6.1 误吸 镇静状态下经口消化内镜诊疗过程中内镜应尽快通过食道进入胃底,首先吸净胃内液体,以防反流误吸,之后再按照内镜诊疗常规进行诊疗。一旦发生误吸则应立即重建气道,使患者处于头低足高位,保持有效的通气和引流。迅速用喉镜窥视口腔,以便在直视下进行吸引。在气管插管后用生理盐水5~10mL注入气管内,边注边吸,反复冲洗。应用机械通气(PEEP或 CPAP)吸氧,纠正低氧血症。并应用糖皮质激素、强心甙、抗生素等药物积极治疗吸入性肺炎。

  6.2 低氧血症 操作中如果发生患者血氧饱和度下降,应立即通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。抬高患者下颌,同时应增加吸氧流量(如从2L/min增加至4~5L/min)。如采取上述措施后患者仍无自主呼吸,则应予以通气支持,建立人工气道(如气管插管)。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静,还应立即静脉给予拮抗剂氟马西尼。

  6.3 心律失常 除室上性心动过速和室性期前收缩外,心动过速一般无需处理,紧急情况下应静脉给予患者Ⅰa~Ⅳ型抗心律失常药物,必要时除颤。如发生心动过缓,当心率降至 50次/min以下,可静推阿托品0.5mg,如有需要可重复给药至3mg或静脉给予肾上腺素 0.02~0.1mg。如果 5min后无效,可考虑使用异丙肾上腺素。在威胁生命的情况下应给予心脏按压等急救措施。

  6.4 血压下降 患者血压下降应及时给予输注液体,对于操作时间较长、应用异丙酚进行镇静的患者可以预防性补充生理盐水。血压下降幅度超过基础血压的30%,可先加快补液速度,无效则用麻黄碱6mg静推,可重复使用。必要时使用多巴胺、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等药物。

  参考文献:略

(作者:中华医学会消化内镜学分会,中华医学会麻醉学分会)